Contener la náusea matutina al escuchar las noticias en la radio. Recibir decenas de mensajes en el móvil. El malestar cotidiano. Una vez más. Como un bucle continuo del que se entra y se sale a temporadas, según con quién te toca trabajar, según la última ocurrencia de los gestores políticos. Otra vez. Trabajar en Atención Primaria consiste en un equilibrio continuo entre saber que estás haciendo algo que realmente mejora la salud de la población y la decepción de su destrozo progresivo, continuado, difícilmente soportable a veces.
Creo que la opinión que tiene la ciudadanía de la Sanidad Pública y de la Atención Primaria sigue siendo positiva, aunque la percepción del deterioro de los servicios sanitarios es cada día más evidente y objeto de críticas continuadas, quizás no siempre dirigidas a quien corresponde, sino a la primera persona con la que te cruzas dentro de un centro sanitario público.
En estas circunstancias se necesitan diferentes estrategias para no claudicar (o si pasa, que pasa más de lo que nos gustaría, que sea sin esa culpa tan relacionada a haber fallado a una supuesta vocación- esto da para otro artículo).
Hay libros que ayudan en esto. Hay espacios que facilitan la reflexión compartida y el debate.
El pasado 1 de marzo el FoCAP organizó una jornada bajo el título "¿Qué significa sentirse profesional de la Atención Primaria afortunado/a?" a raíz de la reciente publicación del libro Una mujer afortunada, de Polly Morland, por la editorial Errata Naturae y con la participación de Iona Heath, médica de familia inglesa, ya jubilada y referente de esta profesión en muchos aspectos. Iona ha compartido en su libro John Berger. Ways of learning los aprendizajes a través de las lecturas y amistad con el autor de Un hombre afortunado, libro también imprescindible para conocer (y apreciar) la medicina de familia.
El libro de Polly Morland es una preciosidad. Comparto algunos fragmentos como hilo conductor de algunas reflexiones en relación a la medicina familiar y comunitaria que creo que pueden aportar al debate sobre qué Atención Primaria queremos en Aragón y en qué escenario nos movemos.
Ni la Atención Primaria es sólo la atención médica (en absoluto), ni un artículo da para todos los debates que deberíamos tener (sería todavía más pesado), pero creo que hay que clarificar algunos conceptos y plantear dudas ante los planes que se presentan como una emergencia (y tal vez tengan más que ver con una mala planificación de años y años de evolución y con diferentes tintes políticos implicados).
Si hay una algo que nos debe quedar claro es que nuestro trabajo es mucho más complejo y exigente de lo que pueda parecer. Nos movemos en la llamada Medicina Basada en la Complejidad, con múltiples escenarios clínicos complejos que requieren de observación y del desarrollo de las herramientas básicas de la Atención Familiar y Comunitaria como son las comunicacionales e interpretativas, abordajes como el familiar, el comunitario o el de los determinantes sociales de la salud, o aspectos funcionales como la longitudinalidad o la continuidad.
Éstas son las acrobacias intelectuales que realizan los médicos generalistas docenas de veces al día. Invisibles para el paciente- que únicamente ve una sonrisa, una inclinación de la cabeza, una cuidadosa atención-, son un complejo ejercicio cognitivo que se desarrolla entre bastidores. Implica cribar y clasificar el abanico de resultados posibles, sopesar los riesgos, desde el más insignificante hasta el más funesto, y sumarlos a la ecuación del historial médico y personal del paciente al que se está atendiendo, sus deseos declarados y su probable comportamiento individual (que puede no ser idéntico al de otra persona). Antes de determinar la mejor línea de acción. En los primeros años de profesión, es como tener dos cabezas, pero con el tiempo y la experiencia, el algoritmo se suaviza y se acelera hasta hacerse más intuitivo, lo cual no quiere decir que la doctora no se despierte a veces de madrugada y se preocupe por si ha hecho bien su evaluación. Tal es la naturaleza de su trabajo.
En nuestro entorno contamos con personas que están reflexionando e investigando sobre la importancia del generalismo en el cuidado de la salud de nuestras poblaciones. Recientemente, Abel y Novoa y Gemma Torrell, ambos especialistas en medicina familiar y comunitaria y a los que recomiendo leer en la web de NoGracias, compartieron algunas de sus reflexiones al respecto. Ambos trataron la importancia de reconocer las características propias del generalismo, que pasan por una cuestión que apuntaba Gemma y que a mí me resulta fundamental: nada nos es ajeno.
En Atención Primaria se trabaja en base a un conocimiento acumulado que, con la escucha activa como herramienta fundamental (quién le iba a decir a Gregorio Marañón que la silla seguiría siendo tecnología punta, como apuntó en su día), nos obliga a enfocar y desenfocar una y otra vez.
Gemma introduce dos conceptos teóricos que lo explican (a las feministas algo de esto os sonará): a) la pericia distributiva: no es posible saberlo todo, pero sí la disponibilidad de saber y de adaptarnos y b) el conocimiento situado: siempre en relación a una persona, en un momento dado en un contexto determinado.
Y esto entra cada vez más a menudo en conflicto con sostener la incertidumbre. La mayoría de los procesos requieren de tiempo y en la era de la inmediatez esto genera incomprensión y malestar. Manejarse con esto es tremendamente complicado. Y es muy fácil el desencuentro en estos casos. (...)El modo en que se trata a la gente en esas circunstancias marca la diferencia y ella lo sabe. Está aquí para ayudar a cargar con la gravidez del tiempo, para que sus pacientes regresen a horas más ligeras, ya se trate del moribundo que cuenta sus horas, ya de la joven que lucha contra la depresión, ya de un manitas que se ha cortado el pulgar y espera una ambulancia en plena nevada.
Imaginemos por un momento que en una jornada cualquiera, hasta treinta o cuarenta personas cuentan sus problemas de salud cada cinco u ocho minutos, desde unos mocos que no cesan a una ideación autolítica; de una duda vacunal a un problema laboral que está generando ansiedad; de una receta de medicación crónica a comunicar la aparición de un tumor que requiere acudir al segundo nivel asistencial; de una cura compleja a un consejo sanitario; de un dolor de rodilla que no cede a una sobrecarga de cuidados. Uno tras otro. Cada historia con su contexto, con su capacidad para verbalizarlo, con su bagaje de anteriores encuentros sanitarios con mayor o menor fortuna. Y la mayoría de las veces sin una solución concreta. Casi siempre se trata de acompañar.
No todo son heroicidades. Ha llegado a comprender que gran parte de su tarea se desarrolla en la conversación. Además, cuando se ejerce en una rama de la medicina en la que el éxito se mide tan a menudo en una ausencia- el derrame cerebral que nunca se produjo, el infarto que no tuvo lugar, los riñones que no dejaron de funcionar- es fácil que la gente olvide que su trabajo salva vidas.
Qué difícil comprender en esta era de la medicalización y de la tecnificación de la asistencia que el salir de una consulta sin un fármaco (más), sin una prueba, "casi como he venido" es, quizás, lo mejor que te puede pasar. Siempre que esto venga acompañado de la accesibilidad a volver cuando se precise, con una pauta de seguimiento, con una continuidad de la asistencia por la misma persona o equipo de profesionales (no siempre será la médica quien tenga que realizar el seguimiento y sea la enfermera la persona más y mejor cualificada para el cuidado de procesos crónicos) en el espacio más adecuado (unas veces será en las consultas, otras en el domicilio, cuando la fragilidad apure; otras en grupos de educación para la salud; otras incluso en la calle, luchando por mejoras en los barrios y pueblos, que no siempre tendrán que ver con los servicios sanitarios, pero sí con la salud).
El auge de las pruebas médicas ha visto avances notables en el tratamiento de enfermedades y ha mejorado los resultados médicos hasta volverlos irreconocibles (...) Lo que resulta más difícil de medir, en términos de eficacia, es el valor de la relación médico-paciente dentro de este marco, pues, dada la dificultad a la hora de cuantificar en cifras puras y duras el rendimiento, éstas se inclinan inevitablemente a incentivar los resultados que son más fáciles de definir en términos estadísticos, en un plano poblacional más que en el personal. Aunque no sea malo en sí mismo, este cambio cultural hacia intervenciones estandarizadas para unas condiciones médicas corrientes ha dado pie a una cascada de consecuencias dentro de la atención primaria, muchas de las cuales han erosionado a relación médico-paciente sobre la que se construyó en el pasado.
La carga de trabajo ha aumentado (...) El papel de la tecnología se ha ampliado (...) el eje se ha inclinado desde un énfasis en el enfermo hacia un énfasis en la enfermedad, de la interacción a la transacción. Además, a medida que ha aumentado el número de pacientes, el acceso a un médico, a cualquier médico, ha llegado a ser la prioridad absoluta, y las relaciones personales se ven relegadas a los márgenes. Se habla mucho de una atención continuada, pero se consigue con mucha menor frecuencia y, al ser tan difícil de controlar, no figura en el marco de los incentivos salariales de los médicos generalistas.
Más asistencia sanitaria no es sinónimo de mejor sanidad ni de mejor salud. Todo acto sanitario conlleva sus riesgos y su indicación está supeditada a que sus beneficios sean mayores que sus riesgos. Y también debemos pensar en qué otras prestaciones públicas no sanitarias tendrían un mayor impacto en salud y quedan infradotadas. Muchos de los problemas de salud que atendemos tendrían solución fuera del sistema sanitario, mejorando las condiciones de vida de las personas. El acceso a la vivienda, las condiciones de trabajo, el sistema de cuidados, el racismo sistémico, el cambio climático, influyen en la salud y la calidad de vida de las personas y el sistema sanitario no es el único que debe atender a esta problemática. Y esto también reviste una enorme complejidad, que relaciona la interseccionalidad de la salud y la intersectorialidad para cuidar del bienestar de las personas.
Pensemos por un momento en algo más simple: ¿necesitamos ampliar 24/7 la apertura de la Atención Primaria o debemos exigir nuestro permiso para acudir al centro de salud cuando lo precisemos si coincide con la jornada laboral? Si yo me creo que has pasado la noche vomitando y no estás para currar las siguientes horas, ¿por qué no te cree tu empresa? Si has intentado citarte con tu médica por la mañana y no te aparecen huecos hasta dentro de una semana, ¿será que está saturada?¿será que no funciona el sistema de citaciones actual?¿hará falta citarme hoy o puedo esperar? Pongo estos ejemplos porque son los motivos de consulta más frecuentes en la actual Atención Continuada urbana. Pocas, muy pocas veces son urgencias reales que se puedan resolver en Atención Primaria. ¿Qué es una urgencia de Atención Primaria? Si nos ajustamos a triajes clínicos, tengo dudas sobre qué debería ser atendido en los nuevos dispositivos propuestos por la gerencia, ni si tanto es el volumen como para requerir una amplitud de horarios con respecto a la actualidad. Ni creo que sirva cualquiera ni de cualquier forma, ni personal ya sobrecargado y de forma obligada. Copiar aquellas prácticas que han ido mermando las plantillas en otros contextos quizás no sea buena idea.
A pesar de la asociación entre la escasa continuidad de la atención y los malos resultados sanitarios, el fracaso de los responsables políticos a la hora de priorizar la continuidad ha provocado una situación en la que muchos parecen haber renunciado por completo a la idea del médico de familia. Es natural que nadie piense mucho en el tipo de médico que desea hasta que la mala salud le obliga a ello, por lo que no es sorprendente que los más jóvenes y sanos no pongan el mismo énfasis en elegir a la persona que les va a tratar, pues ¿quién se preocupa de estas cosas antes de sufrir una crisis? Sin embargo, otra razón más alarme puede ser que la experiencia de entablar una relación con su médico, y la que confianza que esto fomenta, esté desapareciendo de la memoria colectiva. Si alguien nunca ha conocido una buena relación médico- paciente, ¿por qué demonios habría de apreciarla o luchar por ella?¿Por qué consideraría siquiera que existe alguna alternativa a la asistencia sanitaria entendida como transacción? Ésta era ya la situación antes de la pandemia de la COVID-19, pero, ahora, mientras los políticos debaten sobre las consultas no presenciales y el triaje digital como únicas opciones de aquí en adelante, ese recuerdo del valor de la continuidad y de la confianza construidas por las relaciones personales amenaza con quedar relegado al olvido.
Las necesidades de la población son muy diferentes a las de décadas atrás. El envejecimiento poblacional y la carga de morbi-mortalidad requieren de la adaptación de los servicios sanitarios, que, lejos de esto, giran hacia una McDonalización de la asistencia, acelerada tras la pandemia, apremiada por un futuro de "Inteligencia Artificial".
Sin embargo, cualquier usuaria habitual de la Atención Primaria valora positivamente ser atendida por su médica, por su enfermera de referencia. Ojalá también por su administrativa, aunque esto no se estila en la urbana aragonesa. Es fácil comprobar cómo cada ausencia supone un incremento de pruebas complementarias, interconsultas a otras especialistas y visitas a urgencias hospitalarias, además, en muchas ocasiones, de una visita "de revisión, por si acaso" a la vuelta.
Aunque lo cada vez más frecuente es que cada ausencia no sea sustituida, lo que supone una sobrecarga parcial al resto de profesionales del centro de salud, a quienes se reparten pacientes en el día y otra más acuciada a la vuelta del permiso correspondiente, porque ese valor de "esperar a que esté mi médica/mi enfermera" también tiene sus consecuencias.
Por lo común, dentro de la medicina general existe una creciente sensación de que todo esto representa nada menos que una emergencia existencial. La preocupación de que se está perdiendo algo trascendental ha llevado a intensificar los esfuerzos de investigación para comprender, articular y cuantificar el valor de las relaciones humanas dentro de la atención médica antes de que sea tarde. Se necesitan pruebas contundentes para impulsar un cambio de políticas. De hecho, un número cada vez mayor de investigaciones relaciona el hecho de visitar al mismo médico a lo largo del tiempo con una serie de beneficios significativos, tanto clínicos como financieros. Entre ellos se incluyen mayor observancia de los consejos, mejor respuesta a las vacunas, menor uso de los servicios fuera del horario laboral, menores tasas de derivación, mejor retentiva por parte de los profesionales, mayor satisfacción de los pacientes y menos ingresos hospitalarios de urgencia.
Es decir, la Atención Primaria mejora, y con ella la salud de las poblaciones, si se invierte en ella. Lo que necesitamos es recuperar a todas las profesionales que vamos perdiendo en el camino (¿cuántos especialistas en Atención Familiar y Comunitaria cada año y cuántos siguen trabajando en la Atención Primaria aragonesa?), ampliar los espacios de trabajo (¿os habéis fijado en las instalaciones de vuestro centro de salud de referencia?), pensar en el medio lazo en la adaptación de las plazas (sí, creo que debe desaparecer la Atención Continuada urbana, pero no le puedes cambiar las condiciones del puesto de trabajo a una persona que ha decidido elegir una plaza o trasladarse a un destino con determinadas características, de un plumazo); adaptar los horarios de asistencia de forma progresiva, a través de pilotajes voluntarios, sin sobrecargar a las profesionales que quedamos, que cada vez somos menos; ampliar las plazas de enfermeras especialistas en atención familiar y comunitaria y el personal administrativo. Los cuidados crónicos son mucho mejor atendidos por enfermeras. Si existe un problema con las citaciones y la burocracia, se necesita a personas que lo atiendan. Pilotar la figura de la administrativa de cupo.
Hay tantas ideas a explorar... Hago mías las propuestas de Iona Heath para terminar: resistir las tonterías políticas neoliberales; priorizar el sufrimiento de los pacientes y los profesionales; construir y mantener relaciones; denunciar el daño moral; valorar la incertidumbre; reconocer que nunca sabemos realmente.
